Vorm

Vul jou besonderhede in en kliek op die BETAAL knoppie heel onder.

Naam en van*
E-posadres*
Selfoonnommer*
Ouderdom*
Beroep*
Dorp*
Huwelikstatus*
Het jy kinders?*
Hoekom wil jy gewig verloor? (in minder as 50 woorde)*
Huidige gewig (in kilogram)*
Die meeste wat jy al ooit as ’n volwassene geweeg het?*
Lengte (in meter)*
Watter chroniese siekte soos diabetes, hoë bloedruk, depressie, hartsiektes, epilepsie ens. ly jy aan?*
Maak seker jy gesels met jou dokter voor jy aan die NUWE JY-uitdaging deelneem.
Watter medikasie gebruik jy - gereeld of chronies?*
Watter allergieë het jy?*
Indien jy voedselallergieë het, moet jy die eetplan eers met ’n dieetkundige bespreek.
Hoe dikwels oefen jy?*
Wat veroorsaak die meeste stres in jou lewe en hoe verwerk jy dit? (In minder as 50 woorde)*
Laai 'n vollyffoto in kleur op*
Accepted file types: pdf, doc, docx, xls, xlsx, zip, mpg, jpg, jpeg, png, gif.
Laai 'n goeie kwaliteit gesigfoto in kleur op*
Accepted file types: pdf, doc, docx, xls, xlsx, zip, mpg, jpg, jpeg, png, gif.